Inschrijfformulier

U kunt zich bij onze praktijk inschrijven door het inschrijfformulier volledig in te vullen.  Vanwege privacy vragen wij u dit uit te printen en af te geven aan de balie in de praktijk. Evt. kunt u ook een inschrijfformulier bij ons ophalen. U kunt zich voor onze praktijk inschrijven als u woonachtig bent in Nijkerkerveen.
In dit formulier vragen wij naar uw persoonsgegevens en eventueel relevante medische gegevens. Let wel; voor elk gezinslid is het nodig een apart inschrijfformulier in te vullen.

Aanmelden Landelijk Schakel Punt (LSP)

Ook kunt u aangeven of u zich wil aanmelden voor het Landelijk Schakel Punt (LSP). Dit is een beveiligd netwerk waarop zorgverleners kunnen aansluiten om medische gegevens van hun patiënten te delen. Hierdoor zijn uw medische gegevens 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar.
U kunt aan ons doorgeven of u toestemming geeft voor het delen van uw medisch dossier door een toestemmingsformulier in te vullen. Dit formulier kunt u afgeven op de praktijk. U kunt uw toestemming altijd weer intrekken.

Voorlichtingsfolder? Klik hier
Het toestemmingsformulier downloaden en uitprinten? Download het formulier.

Wilt u bij het inleveren van het inschrijfformulier uw verzekeringspas en legitimatiebewijs meenemen? Wij zijn verplicht dit éénmalig te controleren.
Het is de bedoeling dat u zelf aan uw andere zorgveleners ( bv apotheek, ziekenhuis, verzekeraar) doorgeeft dat u veranderd bent van huisarts.

Uw huisarts stelt het op prijs wanneer u een kennismakingsgesprek aanvraagt. U kunt hiervoor contact opnemen met de assistente.