Inschrijfformulier – Gezondheidscentrum Nijkerkerveen – Nijkerkerveen
Gezondheidscentrum Nijkerkerveen
Westerveenstraat 48 3864 EN
Nijkerkerveen

Inschrijfformulier

U kunt zich bij onze praktijk inschrijven door het inschrijfformulier volledig in te vullen.  Ook kunt u het inschrijfformulier onderaan deze pagina gebruiken. U kunt zich voor onze praktijk inschrijven als u woonachtig bent in Nijkerkerveen.
In dit formulier vragen wij naar uw persoonsgegevens en eventueel relevante medische gegevens. Let wel; voor elk gezinslid is het nodig een apart inschrijfformulier in te vullen.

Aanmelden Landelijk Schakel Punt (LSP)

Ook kunt u aangeven of u zich wil aanmelden voor het Landelijk Schakel Punt (LSP). Dit is een beveiligd netwerk waarop zorgverleners kunnen aansluiten om medische gegevens van hun patiënten te delen. Hierdoor zijn uw medische gegevens 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar.
U kunt aan ons doorgeven of u toestemming geeft voor het delen van uw medisch dossier door een toestemmingsformulier in te vullen. Dit formulier kunt u afgeven op de praktijk. U kunt uw toestemming altijd weer intrekken.

Voorlichtingsfolder? Klik hier
Het toestemmingsformulier downloaden en uitprinten? Download het formulier.

Wilt u bij het eerste bezoek uw verzekeringspas en legitimatiebewijs meenemen? Wij zijn verplicht dit éénmalig te controleren.

Het is de bedoeling dat u zelf aan uw andere zorgveleners ( bv apotheek, ziekenhuis, verzekeraar) doorgeeft dat u veranderd bent van huisarts.

Uw huisarts stelt het op prijs wanneer u een kennismakingsgesprek aanvraagt. U kunt hiervoor contact opnemen met de assistente.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Gezondheidscentrum Nijkerkerveen
Westerveenstraat 48
3864 EN Nijkerkerveen

Toestemming

Datum van tekenen: 26-02-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord